《工伤保险协议服务机构管理暂行办法》的政策解读

近日，省人力资源社会保障厅印发《工伤保险协议服务机构管理暂行办法》（晋人社厅发〔2022〕55号，以下简称《办法》）。现就有关内容解读如下：

一、《办法》出台背景和意义

近年来，我省加快推进工伤保险省级统筹改革工作。按照国家人社部进一步加强工伤医疗管理服务工作要求，省人力资源社会保障厅在广泛征求各方面意见基础上，研究制定了本《办法》，对工伤保险协议服务机构（以下简称协议机构）的申请与确定、协议签订与履行、经办管理等方面作出全面规范，进一步提升工伤保险协议管理的法制化、标准化、专业化、信息化和便捷化服务水平，更好地保障工伤职工的合法权益，维护工伤保险基金安全。

二、明确协议服务机构应具备的基本条件和申请流程

《办法》规定，协议服务机构要有健全完善符合工伤保险服务协议管理要求的服务和质量安全管理制度，具备能够为工伤职工提供联网结算服务等基本条件。协议医疗、康复机构需要在工伤救治、康复、职业病治疗方面有一定的特色和优势。协议辅助器具配置机构需要能够提供《山西省工伤保险辅助器具配置目录和费用限额标准》范围内的辅助器具配置服务，确保工伤职工获得良好服务。

《办法》规定，省、市工伤保险行政部门负责建立协议服务机构管理专家库，参与评审、咨询、培训等相关专业技术工作。省、市工伤保险经办机构负责具体组织评估工作组对符合申请条件的协议服务机构开展现场评估。评估工作组由省市专家库专家、工伤保险行政经办人员组成，对协议服务机构的机构资质、管理制度、安全信誉、信息化、社会保险、人员配置、场地设置、设施设备等方面进行量化评分。评估工作接受纪检监察部门监督。省、市工伤经办机构与符合条件的机构签订服务协议，报同级人力资源社会保障行政部门备案，公示无异议后生效。

三、规范协议机构的运行管理

《办法》要求，协议机构应建立与工伤保险相关的管理制度，配备机构和人员从事工伤保险管理服务，做好工伤保险的政策宣传和培训工作。工伤保险药品目录、工伤康复项目范围、辅助器具配置目录按照国家有关规定执行。协议医疗、康复机构要做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。辅助器具配置机构要严格按照辅助器具配置标准进行配置。协议机构应当组织开展工伤保险相关制度、政策培训，定期检查本单位工伤保险基金使用情况，及时纠正基金使用不规范的行为；配合工伤保险行政、经办机构开展工伤保险费用审核、稽核检查、绩效考核、专项检查等工作，并按规定提供相关材料；优化结算流程，为参保人员提供便捷的服务。

四、提高经办管理服务质量

《办法》要求，经办机构按照协议约定，加强对协议机构的管理、咨询等服务，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向协议机构拨付费用；通过接受举报、日常审核、监管分析、实地检查等多种方式对协议履行情况进行检查；经办机构要建立完善的内控制度，在审核、结算、拨付、稽核等方面加强风险防控。

《办法》规定，经办机构可通过信息系统智能审核、人工复审、委托有资质的第三方机构或专家评审等方式对协议机构的费用进行审核；在协议机构与工伤保险信息系统对接过程中，经办机构不得收取任何费用及指定服务供应商。

五、强化全过程监督管理

为加强质量管理和确保基金安全支付，《办法》明确省市人力资源社会保障行政部门按照“双随机、一公开”的原则，依法依规对协议机构和经办机构的履职情况进行全过程监督。对协议机构违反政策规定、协议约定的，经办机构要采取约谈、限期整改、通报批评、暂停拨付费用、扣除违规费用、暂停联网结算、暂停协议、扣除保证金、解除协议等措施进行违约处理。

《办法》规定，经办机构要开展对协议机构的满意度调查，聘请工伤职工相对集中的参保单位社会监督员，对协议机构的服务行为进行监督，对协议机构年度考核时，经办机构要征求参保单位、社会监督员的意见。